Nasledne hemolitičke anemije u dece

NASLEDNA SFEROCITOZA

HEMOLITIČKA ANEMIJA. Hemoliza predstavlja prematurno razlaganje crvenih krvnih zrnaca. Njihov životni vek može biti smanjen od normalnih 120 dana na manje od 5 dana. Kostna srž može da kompenzuje smanjenje životnog veka eritrocita povećanjem njihove produkcije do 7 puta iznad normale. Anemija se javlja samo kada kostna srž ne može da održi korak sa destrukcijom crvenih krvnih zrnaca.

Hemolitičke anemije mogu biti nasledne, hereditarne ili stečene.

Nasledne:

• Nedostatak enzima
• Hemoglobinopatije
• Poremećaj opne ćelijske membrane

Hemoliza može da dovede do:

• povišenja nekonjugovanog bilirubina i urinarnog urobilinogena
• retikulo-endotelijalne hiperplazije (hepatomegalija i splenomegalija)

Povećana produkcija c.k.z. može dovesti do:

• retikulocitoze
• eritroidne hipeplazije kostne srži, koja može da prouzrokuje deformitete skeleta lica i lobanje

Nasledna sferocitoza je autozomno- dominantni (AD) poremećaj proteina ćelijske membrane eritrocita. Hereditarna sferocitoza (HS) je jedna od najučestalijih naslednih hemolitičkih anemija u dece.(1) U zemljama severne Evrope javlja se sa najvišom prevalencijom (220/1 000 000). Nasleđuje se autozomno dominantno, premda su u oko 25% obolele dece oba roditelja zdrava (nova mutacija ili promenjiva penetrantnost gena, ili mogući autozomno recesivni način nasleđa).(2) Etiopatogeneza. Opšte je prihvaćeno da je u osnovi bolesti defekt membrane eritrocita, ali priroda tog defekta do danas nije poznata. Brojne su predpostavke o molekularnoj osnovi ove bolesti, kao što su kvalitativni i kvantitativni poremećaj struklture i osnovnih funkcija membrane eritrocita nalaženi u ispitivanjima eritrocita obolelih. Poremećaj dovodi do smanjene površine ćelije u odnosu prema volumenu i posledično do okruglog oblika eritrocita ( sfera) koji je nefleksibilan i biva uništen pre vremena (hemoliza). Sferični eritrociti imaju gotovo normalnu površinu membrane kada iz koštane srži dospeju u cirkualciju. Međutim zbog nestabilnosti membrane gubi se njen deo i odnos p/v pada, te se sferičnost ćelije progresivno povećava uz istovremeno smanjenje njene savitljivosti. Pretpostavlja se da prilikom prolaska kroz slezinu, zbog nemogućnosti promene obliak, sferociti ne mogu proći, tako da bivaju zadržani u ovom organu.(1,2) Klinička slika. Manifestacije HS vrlo su varijabilne po stepenu ispoljenosti osnovnih, kako kliničkih, tako i laboratorijskih odlika. Posebno se izdvajaju sledeći klinički oblici: neonatalni, teški, lakši i atipični.

Manifestacije hereditarene sferocitoze

Tipične kliničke odlike: 1. Anemija (50%)

2. Žutica (50%)

3. Splenomegatlija ( 50-95%)

4. Pozitivna porodična anamneza

Laboratorijske odlike: 1.Umrena anemija

2. retikulocitoza

3. brojni sferociti u perifernoj krvi

4. povećana osmotska fragilnost eritrocita

5. povećan MCHC

6. ostale odlike hemolize

Komlikacije bolesti. Klinički tok hereditarne sferocitoze najčešće karakterišu krize hemolize, obično provocirane virusnom infekcijom i praćene pojavom žutice, retikulocitoze i splenomegalije.

Megaloblasne krize javljaju se kao posledica nedovoljnog unosa folne kiseline jer su potrebe hiperaktivne koštane srži, za tim vitaminom povećane. Preveniraju se davanjem Folana ( 1 mg dnevno).

Aplastične krize su najozbiljnija komplikacija bolesti. Javljaju se retko i manifestuju povišenom temperaturom, povraćanjem, abdominalnim bolom i znacima anemije, u krvnoj slici padom vrednosti hematokrita i retikulocita, u koštanoj srži iščezavanjem eritroblasta i porastom serumskog gvožđa i bilirubina. Aplastične krize dovode u opasnost već anemično dete i zahtevaju transfuziju.

Ostale komplikacije kliničkog toka hereditarne sferocitoze kod dece su: holelitijaza, kao najčešća (kod 5% obolelih u prvoj životnoj dekadi), zaostajanje u rastu i razvoju i promene kosti lica.(1,2)

Dijagnoza: anamneza, klinička slika laboratorijska potvrda povišene osmotske fragilnosti eritrocita u hipotoničnom rastvoru. Imuni uzroci hemolize se isključuju Antiglobulin testom. Korisna je informacija o postojanju oboljenja u porodici.

Lečenje. Uz terapijske mere koje se primenjuju i kod drugih hemolitičkih anemija (Folan, transfuzija eritrocita, eksangvinotransfuzija kod novorođenčadi), osnovni vid lečenja kod hereditrane sferocitoze je splenektomija. Splenektomija je indikovanma kod pacijenata sa s anemijom ili znatnom hemolizom (broj retikulocita ponavljano iznad 6%) i pacijenata s porodičnom anamnezom o holelitijazi. Ako je prisutna holelitijaza neki preporučuju splenektomiju i holecistektomiju u istom aktu. Zbog povećanog rizika sepse u odojčadi i male dece splenektomija se odlaže, ukoliko je to moguće do uzrasta preko 6 godina. Pošto je sepsa nakon splenektomije u 60-70% izazvana streptokokom pneumonije dete treba prethodno zaštititi antipneumokoknom vakcinom, a posle operativnog zahvata preporučuje se davanje penicilina.Takođe je potrebno dati i vakcinu protiv H influenzae.(1,2)

Umerena klinička slika hereditrne sferocitoze, prisutna je u 60-75% svih slučajeva HS. .(1,2) Učestalost javljanja žutice u neonatalnom periodu iznosi oko 30-50%. Nakon neonatalnog perioda žutica je retko intenzivna, ali se povremeno javlja tokom gladovanja, izlaganja hladnoći, emocionalnom stresu.( 1) U periodu odojčeta i malog deteta krize hemolize nastaju u sklopu najverovatnije virusnih infekcija.

Kalkuloza žučne kese nalazi se kod oko 50% sa HA i učestalije se sreće kod pacijenata sa vrlo umerenim oblikom bolesti.Inače, potrebno je periodičnim UZ pregledom žučne kese ispitati postojanje kalkuoze, radi perduzimanja profilaktičke laparoskopske holecistektomije. Ova procedura pomaže u preveniranju značajnije bolesti bilijarnog trakta, kod pojedinih pacijenata sa umerenim oblikom HA može smanjiti potrebu za splenektomijom (Gonzalez G and Eichner ER, 2002. god.)(1) Značaj podatka iz porodične anmaneze o učinjenoj splenektomiji ili holecistektomiji kod bliskih srodnika pre IV decenije života naglašavaju mnogi autori (Gonzalez G and Eichner ER, 2002. god.)(1)

Priredile: B. Jelenković, Lj. Jovanović, B. Vasić. ZC Zaječar