PREVREMENI PUBERTET
PRILOG ZA PRAKSU
Algoritam korišćen tokom istraživanja kliničkih i laboratorijskih karakteristika prevremenog puberteta ispitanika (anamneza, fizikalni nalaz, hormonska i radiografska ispitivanja: tabele 1-5).
Tabela 1. Anamneza
Anamneza | Komentar | |
Dokumentovan ili poznat faktor rizika CNS | -infekcije -perinatalna asfiksija -povreda glave -neoplazma -ranija radijaciona terapija | * |
SADASNJA BOLEST | -promene u ponašanju -povećan apetit -glavobolje i/ili -vidne promene | |
-izlaganje: -preparatima za negu kose i kože -vitaminima -dijetalnoj suplementaciji (koja može da sadrži estrogene ili androgene supstance,uključujući placentarne estrakte) -povećan unos soje i drugih fitoestrogena | *može biti udružen sa pseudopubertetom | |
PORODIČNA ANAMNEZA | -anamnestički podatak o ranom pubertetu kod roditelja ili braće i sestara -podatak o vremenu dobijanja menarhe majke | * -vreme nastanka puberteta je genetski određeno -kod dečaka testotoksikoza se nasleđue autosomno dominantno. |
Tabela 2. Fizikalni pregled
Stadijum razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika. | ||
U kliničkoj praksi volumen testisa procenjuje se Praderovim orhidometrom. To je serija modela elipsoidnog oblika, poznatog volumena. Ispitivač u jednoj ruci drži model testisa, a drugom palpira testis ispitanika i procenjuju njegovu veličinu (u ml). Testisi volimena 1, 2 i 3 ml su prepubertetski. Merenje dužine penisa u izduženom stanju i upoređivanje sa normativima za uzrast (Tabela 7 i 8) .(29,30) | ||
Rani znak CPP kod dečaka je povećanje testisa, što je zavisno od povećane sekrecije FSH. | Povećanje volumena testisa više od 4 ml govori u prilog centralnog preranog puberteta. | |
Drugi znaci pubereta (npr. porast penisa, promena boje i zadebljanje skrotuma, povećanje pubične kosmatosti) | Posledica su povećanja sekrecije testosterona. | |
Pubertetsko ubrzanje rastenja, akne, promena boje glasa i facijalna kosmatost. | Kasniji su znaci puberteta. | |
Androgeni efekat | Kod devojčica: -postojanje akni -hirzutizam -povećanje mišićne mase -klitoromegalija | Može pomoći da se suzi ispitivanje na uzroke izazvane povećanim dejstvom androgena. |
Androgeni efekat | Kod dečaka -porast pubične kosmatosti bez povećanja volumena testisa i drugih znakova povećane sekrecije androgena. | Može da odražava povećanje sekrecije adrenalnih androgena (npr. prevremena pubarha). |
Progresija znakova androgenog ekcesa kod dečaka može se desiti bez povećanja volumena testisa. | Mogućnost prevremenog pseudopubereta. -KAH -familijarni prevremeni pubertet kod dečaka -tumor Leydigovih ćelija (testikularni nodus je obično palpabilan) -HCG-sekretujući tumori (obično se javljaju sa povećanjem volumena testisa) | |
Estrogeni efekat | Rast dojki (prvi vidljivi znak povećane sekrecije estrogena je uvećanje dojki). | Razlikovanje žlezdanog od masnog tkiva dojki koje može ličiti na žlezdano je vrlo važno. |
Promene u vaginalnoj sluzokoži. Kod devojčica pre puberteta vaginalna sluzokoža je crvenkasto prebojena. Pod dejstvom estrogena sluzokoža vagine postaje deblja (zgusnuti se) i više je ružičaste boje. | Od pomoći može biti i vaginalni maturacioni indeks. Superficijalne ćelije su pod dejstvom estrogena, a u odsustvu dejstva estrogena prisutne su parabazalne ćelije. | |
Povećanje brzine rastenja i dodavanje u težini mogu biti rani znaci dejstva estrogena. | ||
Postojanje nenormalnih vitalnih znakova | Bradikardija i telesna tempertura niža do normalne. | Može sugerisati izražen hipotireoidizam. |
Povišena arterijska tenzija. | Može sugerisati postojanje adrenalnog tumora ili KAH zbog nedostatka 11 beta-hidroksilaze. | |
Koža. | Široke pigmentacije na koži boje bele kafe sa neravnim ivicama | Karakteristične su za MAS. |
Multiple pigmentacije boje bele kafe sa glatkim ivicama. | Karakteristične su za neurofibromatozu tip 1, koja često izaziva gonadotropin zavisni prevremeni pubertet. | |
Abdomen | Palpacija abdomena može otkriti adrenalni ili tumor ovarijuma. | Kod devojčica ultrazvučni pregled je osetljivija metoda za otkrivanje tumora ovarijuma. |
, | Kod dečaka fizikalnim pregledom testisa može da se otkrije tumor testisa. | Ultrazvučni pregled je precizniji. |
Telesna visina | Merenje visine na stadiometru. | |
Nivo polnih steroida. Bazalni nivo LH od 0,6 IU/L u oba pola, maksimimalni nivo LH posle stimulacije sa GnRH od 9,6 IU/L kod dečaka i 6,9 IU/L kod devojčica, bazalni nivo testosterona 19 ng/dL kod dečaka, i bazalni novo estaradiola kod devojčica od 13.6 pg/mL govore u prilog CPP.(400) (Promene nivoa hormona tokom razvoja sekundarnih polnih karakteristika kod devojčica i dečaka –u prilogu (Tabela 7) i dečaka (Tabela 8). | ||
nivo testosterona | U početnim stadijumima puberteta sekrecija LH i testosterona dešava se u toku sna, nivo testosterona iz uzorka uzetog rano ujutru veći je od nivoa iz uzorka uzetog posle podne. | U zavisnosti od laboratorije i nivo testosterona od 11-30 ng/dl može da predstavlja rani pubertet. |
nivo estradiola | Kod devojčica nivo estradiola je manje koristan pokazatelj ijuma puberteta. (1) | Nivo iznad 20 pg/ml obično ukazuje na pubertet, ali kod pojedinih devojčica sa jasnim znacima puberteta nivo estradiola može može biti manji od 20/pg/ml. Kod devojčica koje imaju ovarijalnu cistu ili tumor nivo estradiola je obično veći od 100 pg/ml. |
Gonadotropini Bazalni nivo LH i FSH | Nivo LH i FSH iz slučajnog uzorka kod sumnje na prevremeni pubertet nije indikativan jer standardizovanim radioimunoesejom određeni nivoi preklapaju se kod prepubertetske dece i dece sa ranim pubertetom. Više senzitivan hemiluminescentni esej za određivanje koncentracije FSH i LH može bolje da napravi razliku. U slučajnom uzorku nivo LH i FSH veći od 5 UI/l govori za prevremeni pubertet. Najviši nivo (npr. manji od 0,1 UI/l) LH ili FSH uz povećan nivo testosterona i estradiola više ukazuje na prevremeni pseudopubertet nego za pravi prevremeni pubertet. | Devojčice sa CPP imaju odnos bazalne koncentracije LH/FSH veći od 0,2 (2,3) Kod devojčica se registruje povećanje bazalne i stimulisane koncentracije LH u ranom stadijumu pubertetskog razvoja, dok dečaci pokazuju povećanje nivoa LH samo nakon stimulacije. Povećanje bazalne koncentracije događa se kada volumen testisa dostigne 10ml.(4) |
GnRH stimulacioni test Nivo LH i FSH nakon stimulacije sa GnRH | Daje se standardizovana doza GnRH (3,5mcg/kg IV, ne više od 100 mcg). Nakon toga određuje se nivo FSH i LH u 30., 60. i 90. minutu (može i samo u 30. minutu).(5)-Kod CPP je vrhunac oslobađanja LH u 20-40 minuti veći od vrhunca nivoa FSH. -Zajedničko za sve uzroke preranog pseudopuberteta je pubertetski nivo polnih steroida. Nivo FSH i LH je prepubertetski i ne povećava se nakon davanja egzogenog GnRH. | -Prepubertetske devojčice sa preranom telarhom mogu imati povećani odgovor FSH nakon GnRH. U slučaju da je vrhunac FSH veći od LH u GnRH testu isključena je mogućnost CPP. |
odonos maksimalne koncentarcije LH/FSH nakon stimulacionog GnRH | Devojčice sa CPP imaju nakon stimulacije sa GnRH odnos maksimalne koncentracije LH/FSH veći od 1, dok je taj odnos kod devojčica sa prevremenom telarhom manji od 1.(6,7,8) | Kod devojčica dobar pokazatelj pubertetske sekrecije gonadotropina je odnos maksimalne koncentarcije LH/FSH nakon stimulacionog GnRH testa veći od 0,66. Kod dečaka može se koristiti i maksimalna bazalna koncentarcija LH u toku noći veća od 12 UI/l (kod 90% puberteskih dečaka) |
Funkcionalni testovi štitaste žlezde | Tireoidni testovi se ne rade rutinski. Nivo tireostimulirajućeg hormona u serumu je jako povišen; nivo u serumu slobodnog tiroksina može biti jako smanjen kod pacijenata sa prevremenim pubertetom uzrokovanim hipotiroidizmom. | Teži hipotiroidizam ređe dovodi do prevremenog pubereteta, a češće se ispoljava prestankom rastenja, galaktorejom i drugim znacima deficita tireoidnih hormona. |
Prekursori adrenalnih steroida | Enzimski deficit u sintezi kortizola dovodi do povećanog nivoa prekursora kortizola. | . |
17 alfa-hidroksiprogesteron | Povećan je kod nedostatka 21-hidroksilaze i 11beta-hidroksilaze. | |
11-deoksikortizol i deoksikortikosteron | Povećan je u nedostatku 11-beta-hidroksilaze, ali može biti nizak ili niži od normalnig kod nedostatka 21-hidroksilaze. | |
Androstendion (prekursor je testosterona) | Može biti dobar za praćenje nedostatka 21-hidroksilaze. Povećan i kod tumora. | |
hCG | Humani horionski gonadotropin (hCG). | Povećan je kod hCG - sekertujućih tumora. |
Tabela 4. Radiološka ispitivanja
Brojne radiološke tehnike mogu se koristiti u zavisnosti od pretpostavljene dijagnoze. | ||
Radiografija kostiju | Kod devojčica sa prevremenim pubertetom suspektnih na MAS | Radiografiju kostiju: mogu se registrovati polja fibrozne displazije |
Radiografija leve šake i doručja radi procene koštane zrelosti (KZ). | KZ je važna kako u postavljanju dijagnoze uzroka prevremenog puberteta, tako i za dalje praćenje. | Ako je KZ uznapredovala (više od 2 SD od proseka za uzrast i pol) treba preduzeti dalja ispitivanja. |
Nuklearna magnetna rezonancija (NMR) glave. | Uraditi NMR glave nakon hormonskih ispitivanja (npr GnRH test) koja ukazuju na CPP. Potrebno je da radiolog sa povećanom rezolucijom fokusira hipotalamo-hipofizno područje. (9) | Kod mlađe dece od šest godina sa CPP učestalost organskih oboljenja CNS je veća. Kod dečaka mlađih od 9 godina učestalost tumora mozga je mnogo veća nego kod devojčica, te je ovo ispitivanje obavezno. Kod zdravih devojčica uzrasta 6-8 godina bez znakova i simtoma neurološkog oboljenja verovatno su pretpostavljeni tumor ili cista |
Ultrazvučni pregled | Pouzdan je u evaluaciji ovarijuma, testisa i nadbrubrežnih žlezda. | |
Ultrazvučni (UZ) pregled karlice | UZ pregled ovarijuma i uterusa može da pomogne u otkrivanju etiologije preranog puberteta. Uterus je osetljiv na estrogeno delovanje tako da nalaz može da odredi dužinu i početak izlaganja dejstvu estrogena. | Ultrazvučni pregled je neophodan kod svih devojčica za definitivnu dijagnozu PP. Ultrazvučnim nalazom obično se mogu videti obostrano uvećani ovarijumi ponekad sa multipnim malim folikularnim cistama i uvećan uterus sa endometrijalnom trakom(11,12) |
Ultrazvučnim pregledom može se pratiti longitudinalni dijametar uterusa (dužina uterusa), odnos fundus-cerviks, volum i morfologija ovarijuma. Odnos fundus-cerviks, stabilizuje se u detinjstvu, i povećava se nakon 9. godine. Dijagnostički metod za rano otkrivanje CPP je ultrasonografsko merenje volumena uterusa (granična vrednost volumena uterusa od 1,8 ml) i volumena ovarijuma (granična vrednost volumena ovarijuma od 1,2ml (13) | ||
Morfologija ovarijuma može se podeliti u 6 različitih kategorija: solidni, mikrocistični, Volumen ovarijuma je značajno veći kod pubertetskih devojčica sa stadijumom 2 razvoja dojki po Tanneru od onog koji se viđa kod devojčica koje imaju samo razvoj pubične i/ili aksilarne kosmatosti. U uzrastu od 2.-7. godine dominira solidan izgled ovarijuma, dok se multicistični izgled viđa nakon 7. godine, mali broj je makrocističan. Nakon 13. godine veća je učestalost makrocisti. Zreliji ovarijalni izgled sreće se u devojčica sa razvojem dojki i nezavistan je od stadijuma razvoja pubične kosmatosti.(14) Devojčice sa CPP imaju veću dužinu uterusa i volumen ovarijuma od devojčica sa prevremenom telarhom i prevremenom pubarhom. | ||
UZ pregled ovarijuma | Kod sumnje na prevremeni pseudopubertet (15) | Kod devojčica sa MAS ovarijumi su učestalo asimetrični zbog velike unilateralne ciste. |
Ovarijalni tumori takođe se mogu videti pri UZ pregledu. | ||
UZ pregled testisa | Može da otkrije tumor Leydigovih ćelija koji ne mora biti palpabilan. | |
UZ nadbubrežnih žlezda | Može pomoći u postavljanju dijagnoze tumora | Abdominalni CT i NMR su osetljivije metode. |
Tabela 5. Normalna dužina penisa u različitim uzrastima 1,2
Uzrast | dužina penisa(cm) |
Novorođenče: 30 nedelja | 2,5±0,4 |
Novorođenče: 34 nedelja | 3,0±0,4 |
Novorođenče u terminu | 3,5±0,4 |
0-5 | 3,9±0,8 |
6-12 meseci | 4,3±0,8 |
1-2 godine | 4,7±0,8 |
2-3 godine | 5,1±0,9 |
4-5 godine | 5,7±0,9 |
6-7 godine | 6,1±0,9 |
8-9 godine | 6,3±1,0 |
10-11 godine | 6,4±1,0 |
Odrasli | 13,3±1,6 |
Tabela 6. Promene nivoa hormona tokom razvoja sekundarnih polnih karakteristika kod devojčica
(Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric gonadotropin essay. J Pediatr. 1995;127:40-46). (16)
Rast grudi (Tanner) | Luteinizirajući hormon (IU/l) | Folikulostimulirajući hormon (IU/l) | Estradiol (ng/dl) | Dehidroepiandrostendion sulfat (mcg/dl) | ||
bazalno | nakon GnRH | bazalno | nakon GnRH | |||
I | 0,03±0,03 | 2,0±1,5 | 2,16±1,14 | 21±5,5 | 0,8(0,5-2,0) | 40(19-114) |
II | 0,71±1,04 | 21±17 | 3,44±1,58 | 10±5,0 | 1,6(1,0-2,4) | 72(34-129) |
III | 2,10±2,33 | 4,88±2,11 | 2,5(0,7-6,0) | 88(32-226) | ||
IV | 3,67±2,22 | 33±20 | 6,19±2,55 | 11±3,3 | 4,7(2,1-8,5) | 120(58-260 |
V | 2,88±3,46 | 4,92±2,31 | 11(3,4-17) | 148(44-248) | ||
Odrasle osobe ženskog pola | 5,76±3,46 | 6,63±2,19 | folikularna faza 5,2(3-10) Lutealna faza 13,0(7-30) | 153(60-255) | ||
(Neely EK,Hintz RL,Wilson DM, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric gonadotropin essay. J Pediatr. 1995;127:40-46).
Stadijum genitalnog razvoja (Prema Tanneru) | Luteinizirajući hormon (IU/l) | Folikulostimulirajući hormon (IU/l) | Testosteron (ng/dl) | Dehidroepiandrostendion sulfat (mcg/dl) | ||
bazalno | posle GnRH | bazalno | posle GnRH | |||
I | 0,70±0,97 | 3,2±3,0 | 2,52±1,83 | 4,7±2,2 | 4,9(<3-10) | 36(13-83) |
II | 1,8±1,30 | 15±6,3 | 2,75±1,84 | 3,4±2,2 | 42(18-50) | 93(42-109) |
III | 1,86±1,41 | 2,94±1,55 | 190(100-320) | 122(48-208) | ||
IV | 2,65±1,81 | 42±23 | 4,47±1,88 | 11±5,6 | 372(200-620) | 206(102-385) |
V | 2,76±1,12 | 7,64±2,50 | 546(350-970) | 230(120-370) | ||
Odrasle osobe ženskog pola | 4,51±1,99 | 4,91±2,02 | 627(350-1030) | 270(100-450) | ||
Literatura
1.Bidlingmaier F, Butenandt O, Knorr D. Plasma gonadotropins and estrogens in girls with idiopathic precocious puberty. Pediatr Res 1977;11(2):91-4.
2.Supornsilchai V, Hiranrat P, Wacharasindhu S, Srivuthana S, Aroonparkmongkol S. Basal luteinizing hormone/follicle stimulating hormone ratio in diagnosis of central precocious puberty. J Med Assoc Thai 2003;86 Suppl 2:145-51.
3.Wacharasindhu S, Srivuthana S, Aroonparkmongkol S, Shotelersuk V. A cost-benefit of gnRH stimulation test in diagnosis of central precocious puberty (CPP). J Med Assoc Thai 2000;83(9):1105-11.
4. Bridges NA, Matthews DR, Hindmarsh PC, Brook CG. Changes in gonadotrophin secretion during childhood and puberty. J Endocrinol 1994;141(1):169-76.
5.Sanchez F, Forsbach G, Zarate A, Canales ES, Soria J, Angers M. Clinical use of the LH-RH in assessing gonadotropic reserve in children with idiopathic precocious puberty, premature thelarche and premature adrenarche. Arch Invest Med (Mex) 1976;7(3):123-6.
6.Pelzer V, Von Ditfurth M, Wendel U. [Diagnostic differentiation between precocious puberty and premature thelarche using ultrasonography and the stimulated LH/FSH quotient]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1990;50(12):964-8.
7. Partsch CJ, Hummelink R, Lorenzen F, Sippell WG. [The significance and characteristics of the LHRH test in diagnosing precocious puberty development in girls: the stimulated LH/FSH quotient differentiates between central precocious puberty and premature thelarche]. Monatsschr Kinderheilkd 1989;137(5):284-8.
8.Jiang YJ, Liang L, Zhouliang ZC, Fu JF, Li Y, Hong F, Dong GP. [Simplified gonadorelin stimulation test in diagnosis of precocious puberty.] Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2004;33(5):452-5.
9. Sharafuddin MJ, Luisiri A, Garibaldi LR, Fulk DL, Klein JB, Gillespie KN et al. MR imaging diagnosis of central precocious puberty: importance of changes in the shape and size of the pituitary gland. AJR Am J Roentgenol 1994;162(5):1167-73.
10. Kornreich L, Horev G, Blaser S, et al. Central precocious puberty; evaluation by neuroimaging. Pediatr Radiol 1995;25:7–11.
11.Herter LD, Golendziner E, Flores JA, Moretto M, Di Domenico K, Becker E Jr et al. Ovarian and uterine findings in pelvic sonography: comparison between prepubertal girls, girls with isolated thelarche, and girls with centralprecocious puberty. Ultrasound Med 2002;21(11):1237-46; quiz 1247-8.
12.Herter LD, Golendziner E, Flores JA, Becker E Jr, Spritzer PM. Ovarian and uterine sonography in healthy girls between 1 and 13 years old:correlation of findings with age and pubertal status. AJR Am J Roentgenol 2002;178(6):1531-6.
13.Haber HP, Wollmann HA, Ranke MB. Pelvic ultrasonography: early differentiation between isolated premature thelarche and central precocious puberty. Eur J Pediatr 1995;154(3):182-6.
14.Buzi F, Pilotta A, Dordoni D, Lombardi A, Zaglio S, Adlard P. Pelvic ultrasonography in normal girls and in girls with pubertal precocity. Acta Paediatr 1998;87(11):1138-45.
15.Salardi S, Orsini LF, Cacciari E, Partesotti S, Brondelli L, Cicognani A et al. Pelvic ultrasonography in girls with precocious puberty, congenital adrenal hyperplasia, obesity, or hirsutism. J Pediatr 1988;112(6):880-7.
16. Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric gonadotropin essay. J Pediatr 1995;127:40-46.
Нема коментара:
Постави коментар