недеља, 07. новембар 2010.

Prevremeni pubertet

PREVREMENI PUBERTET

PRILOG ZA PRAKSU

Algoritam korišćen tokom istraživanja kliničkih i laboratorijskih karakteristika prevremenog puberteta ispitanika (anamneza, fizikalni nalaz, hormonska i radiografska ispitivanja: tabele 1-5).

Tabela 1. Anamneza

Anamneza

Komentar

Dokumentovan ili poznat faktor rizika CNS

-infekcije

-perinatalna asfiksija

-povreda glave

-neoplazma

-ranija radijaciona terapija

*

SADASNJA BOLEST

-promene u ponašanju

-povećan apetit

-glavobolje i/ili

-vidne promene

-izlaganje:

-preparatima za negu kose i kože

-vitaminima

-dijetalnoj suplementaciji

(koja može da sadrži estrogene ili androgene supstance,uključujući placentarne estrakte)

-povećan unos soje i drugih fitoestrogena

*može biti udružen sa pseudopubertetom

PORODIČNA ANAMNEZA

-anamnestički podatak o ranom pubertetu kod roditelja ili braće i sestara

-podatak o vremenu dobijanja menarhe majke

* -vreme nastanka puberteta je genetski određeno

-kod dečaka testotoksikoza se nasleđue autosomno dominantno.

Tabela 2. Fizikalni pregled

Stadijum razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika.

U kliničkoj praksi volumen testisa procenjuje se Praderovim orhidometrom. To je serija modela elipsoidnog oblika, poznatog volumena. Ispitivač u jednoj ruci drži model testisa, a drugom palpira testis ispitanika i procenjuju njegovu veličinu (u ml). Testisi volimena 1, 2 i 3 ml su prepubertetski. Merenje dužine penisa u izduženom stanju i upoređivanje sa normativima za uzrast (Tabela 7 i 8) .(29,30)

Rani znak CPP kod dečaka je povećanje testisa, što je zavisno od povećane sekrecije FSH.

Povećanje volumena testisa više od 4 ml govori u prilog centralnog preranog puberteta.

Drugi znaci pubereta (npr. porast penisa, promena boje i zadebljanje skrotuma, povećanje pubične kosmatosti)

Posledica su povećanja sekrecije testosterona.

Pubertetsko ubrzanje rastenja, akne, promena boje glasa i facijalna kosmatost.

Kasniji su znaci puberteta.

Androgeni efekat

Kod devojčica:

-postojanje akni

-hirzutizam

-povećanje mišićne mase

-klitoromegalija

Može pomoći da se suzi ispitivanje na uzroke izazvane povećanim dejstvom androgena.

Androgeni efekat

Kod dečaka

-porast pubične kosmatosti bez povećanja volumena testisa i drugih znakova povećane sekrecije androgena.

Može da odražava povećanje sekrecije adrenalnih androgena (npr. prevremena pubarha).

Progresija znakova androgenog ekcesa kod dečaka može se desiti bez povećanja volumena testisa.

Mogućnost prevremenog pseudopubereta.

-KAH

-familijarni prevremeni pubertet kod dečaka

-tumor Leydigovih ćelija (testikularni nodus je obično palpabilan)

-HCG-sekretujući tumori (obično se javljaju sa povećanjem volumena testisa)

Estrogeni efekat

Rast dojki (prvi vidljivi znak povećane sekrecije estrogena je uvećanje dojki).

Razlikovanje žlezdanog od masnog tkiva dojki koje može ličiti na žlezdano je vrlo važno.

Promene u vaginalnoj sluzokoži. Kod devojčica pre puberteta vaginalna sluzokoža je crvenkasto prebojena. Pod dejstvom estrogena sluzokoža vagine postaje deblja (zgusnuti se) i više je ružičaste boje.

Od pomoći može biti i vaginalni maturacioni indeks. Superficijalne ćelije su pod dejstvom estrogena, a u odsustvu dejstva estrogena prisutne su parabazalne ćelije.

Povećanje brzine rastenja i dodavanje u težini mogu biti rani znaci dejstva estrogena.

Postojanje nenormalnih vitalnih znakova

Bradikardija i telesna tempertura niža do normalne.

Može sugerisati izražen hipotireoidizam.

Povišena arterijska tenzija.

Može sugerisati postojanje adrenalnog tumora ili KAH zbog nedostatka 11 beta-hidroksilaze.

Koža.

Široke pigmentacije na koži boje bele kafe sa neravnim ivicama

Karakteristične su za MAS.

Multiple pigmentacije boje bele kafe sa glatkim ivicama.

Karakteristične su za neurofibromatozu tip 1, koja često izaziva gonadotropin zavisni prevremeni pubertet.

Abdomen

Palpacija abdomena može otkriti adrenalni ili tumor ovarijuma.

Kod devojčica ultrazvučni pregled je osetljivija metoda za otkrivanje tumora ovarijuma.

,

Kod dečaka fizikalnim pregledom testisa može da se otkrije tumor testisa.

Ultrazvučni pregled je precizniji.

Telesna visina

Merenje visine na stadiometru.


Tabela 3. Laboratorijska ispitivanja

Nivo polnih steroida. Bazalni nivo LH od 0,6 IU/L u oba pola, maksimimalni nivo LH posle stimulacije sa GnRH od 9,6 IU/L kod dečaka i 6,9 IU/L kod devojčica, bazalni nivo testosterona 19 ng/dL kod dečaka, i bazalni novo estaradiola kod devojčica od 13.6 pg/mL govore u prilog CPP.(400) (Promene nivoa hormona tokom razvoja sekundarnih polnih karakteristika kod devojčica i dečaka –u prilogu (Tabela 7) i dečaka (Tabela 8).

nivo testosterona

U početnim stadijumima puberteta sekrecija LH i testosterona dešava se u toku sna, nivo testosterona iz uzorka uzetog rano ujutru veći je od nivoa iz uzorka uzetog posle podne.

U zavisnosti od laboratorije i nivo testosterona od 11-30 ng/dl može da predstavlja rani pubertet.

nivo estradiola

Kod devojčica nivo estradiola je manje koristan pokazatelj ijuma puberteta. (1)

Nivo iznad 20 pg/ml obično ukazuje na pubertet, ali kod pojedinih devojčica sa jasnim znacima puberteta nivo estradiola može može biti manji od 20/pg/ml. Kod devojčica koje imaju ovarijalnu cistu ili tumor nivo estradiola je obično veći od 100 pg/ml.

Gonadotropini

Bazalni nivo LH i FSH

Nivo LH i FSH iz slučajnog uzorka kod sumnje na prevremeni pubertet nije indikativan jer standardizovanim radioimunoesejom određeni nivoi preklapaju se kod prepubertetske dece i dece sa ranim pubertetom. Više senzitivan hemiluminescentni esej za određivanje koncentracije FSH i LH može bolje da napravi razliku. U slučajnom uzorku nivo LH i FSH veći od 5 UI/l govori za prevremeni pubertet. Najviši nivo (npr. manji od 0,1 UI/l) LH ili FSH uz povećan nivo testosterona i estradiola više ukazuje na prevremeni pseudopubertet nego za pravi prevremeni pubertet.

Devojčice sa CPP imaju odnos bazalne koncentracije LH/FSH veći od 0,2 (2,3)

Kod devojčica se registruje povećanje bazalne i stimulisane koncentracije LH u ranom stadijumu pubertetskog razvoja, dok dečaci pokazuju povećanje nivoa LH samo nakon stimulacije. Povećanje bazalne koncentracije događa se kada volumen testisa dostigne 10ml.(4)

GnRH stimulacioni test Nivo LH i FSH nakon stimulacije sa GnRH

Daje se standardizovana doza GnRH (3,5mcg/kg IV, ne više od 100 mcg). Nakon toga određuje se nivo FSH i LH u 30., 60. i 90. minutu (može i samo u 30. minutu).(5)-Kod CPP je vrhunac oslobađanja LH u 20-40 minuti veći od vrhunca nivoa FSH.

-Zajedničko za sve uzroke preranog pseudopuberteta je pubertetski nivo polnih steroida. Nivo FSH i LH je prepubertetski i ne povećava se nakon davanja egzogenog GnRH.

-Prepubertetske devojčice sa preranom telarhom mogu imati povećani odgovor FSH nakon GnRH. U slučaju da je vrhunac FSH veći od LH u GnRH testu isključena je mogućnost CPP.

odonos maksimalne koncentarcije LH/FSH nakon stimulacionog GnRH

Devojčice sa CPP imaju nakon stimulacije sa GnRH odnos maksimalne koncentracije LH/FSH veći od 1, dok je taj odnos kod devojčica sa prevremenom telarhom manji od 1.(6,7,8)

Kod devojčica dobar pokazatelj pubertetske sekrecije gonadotropina je odnos maksimalne koncentarcije LH/FSH nakon stimulacionog GnRH testa veći od 0,66. Kod dečaka može se koristiti i maksimalna bazalna koncentarcija LH u toku noći veća od 12 UI/l (kod 90% puberteskih dečaka)

Funkcionalni testovi štitaste žlezde

Tireoidni testovi se ne rade rutinski. Nivo tireostimulirajućeg hormona u serumu je jako povišen; nivo u serumu slobodnog tiroksina može biti jako smanjen kod pacijenata sa prevremenim pubertetom uzrokovanim hipotiroidizmom.

Teži hipotiroidizam ređe dovodi do prevremenog pubereteta, a češće se ispoljava prestankom rastenja, galaktorejom i drugim znacima deficita tireoidnih hormona.

Prekursori adrenalnih steroida

Enzimski deficit u sintezi kortizola dovodi do povećanog nivoa prekursora kortizola.

.

17 alfa-hidroksiprogesteron

Povećan je kod nedostatka 21-hidroksilaze i 11beta-hidroksilaze.

11-deoksikortizol i deoksikortikosteron

Povećan je u nedostatku 11-beta-hidroksilaze, ali može biti nizak ili niži od normalnig kod nedostatka 21-hidroksilaze.

Androstendion (prekursor je testosterona)

Može biti dobar za praćenje nedostatka 21-hidroksilaze. Povećan i kod tumora.

hCG

Humani horionski gonadotropin (hCG).

Povećan je kod hCG - sekertujućih tumora.


Tabela 4. Radiološka ispitivanja

Brojne radiološke tehnike mogu se koristiti u zavisnosti od pretpostavljene dijagnoze.

Radiografija kostiju

Kod devojčica sa prevremenim pubertetom suspektnih na MAS

Radiografiju kostiju: mogu se registrovati polja fibrozne displazije

Radiografija leve šake i doručja radi procene koštane zrelosti (KZ).

KZ je važna kako u postavljanju dijagnoze uzroka prevremenog puberteta, tako i za dalje praćenje.

Ako je KZ uznapredovala (više od 2 SD od proseka za uzrast i pol) treba preduzeti dalja ispitivanja.

Nuklearna magnetna rezonancija (NMR) glave.

Uraditi NMR glave nakon hormonskih ispitivanja (npr GnRH test) koja ukazuju na CPP. Potrebno je da radiolog sa povećanom rezolucijom fokusira hipotalamo-hipofizno područje. (9)

Kod mlađe dece od šest godina sa CPP učestalost organskih oboljenja CNS je veća. Kod dečaka mlađih od 9 godina učestalost tumora mozga je mnogo veća nego kod devojčica, te je ovo ispitivanje obavezno.

Kod zdravih devojčica uzrasta 6-8 godina bez znakova i simtoma neurološkog oboljenja verovatno su pretpostavljeni tumor ili cista mali, te ovo ispitivanje nije neophodno.(10)

Ultrazvučni pregled

Pouzdan je u evaluaciji ovarijuma, testisa i nadbrubrežnih žlezda.

Ultrazvučni (UZ) pregled karlice

UZ pregled ovarijuma i uterusa može da pomogne u otkrivanju etiologije preranog puberteta. Uterus je osetljiv na estrogeno delovanje tako da nalaz može da odredi dužinu i početak izlaganja dejstvu estrogena.

Ultrazvučni pregled je neophodan kod svih devojčica za definitivnu dijagnozu PP. Ultrazvučnim nalazom obično se mogu videti obostrano uvećani ovarijumi ponekad sa multipnim malim folikularnim cistama i uvećan uterus sa endometrijalnom trakom(11,12)

Ultrazvučnim pregledom može se pratiti longitudinalni dijametar uterusa (dužina uterusa), odnos fundus-cerviks, volum i morfologija ovarijuma.

Odnos fundus-cerviks, stabilizuje se u detinjstvu, i povećava se nakon 9. godine. Dijagnostički metod za rano otkrivanje CPP je ultrasonografsko merenje volumena uterusa (granična vrednost volumena uterusa od 1,8 ml) i volumena ovarijuma (granična vrednost volumena ovarijuma od 1,2ml (13)

Morfologija ovarijuma može se podeliti u 6 različitih kategorija: solidni, mikrocistični, mali broj cisti, multicistični, makrocistični i sa velikom izolovanom cistom.

Volumen ovarijuma je značajno veći kod pubertetskih devojčica sa stadijumom 2 razvoja dojki po Tanneru od onog koji se viđa kod devojčica koje imaju samo razvoj pubične i/ili aksilarne kosmatosti.

U uzrastu od 2.-7. godine dominira solidan izgled ovarijuma, dok se multicistični izgled viđa nakon 7. godine, mali broj je makrocističan.

Nakon 13. godine veća je učestalost makrocisti.

Zreliji ovarijalni izgled sreće se u devojčica sa razvojem dojki i nezavistan je od stadijuma razvoja pubične kosmatosti.(14)

Devojčice sa CPP imaju veću dužinu uterusa i volumen ovarijuma od devojčica sa prevremenom telarhom i prevremenom pubarhom.

UZ pregled ovarijuma

Kod sumnje na prevremeni pseudopubertet (15)

Kod devojčica sa MAS ovarijumi su učestalo asimetrični zbog velike unilateralne ciste.

Ovarijalni tumori takođe se mogu videti pri UZ pregledu.

UZ pregled testisa

Može da otkrije tumor Leydigovih ćelija koji ne mora biti palpabilan.

UZ nadbubrežnih žlezda

Može pomoći u postavljanju dijagnoze tumora

Abdominalni CT i NMR su osetljivije metode.

Tabela 5. Normalna dužina penisa u različitim uzrastima 1,2

Uzrast

dužina penisa(cm)

Novorođenče: 30 nedelja

2,5±0,4

Novorođenče: 34 nedelja

3,0±0,4

Novorođenče u terminu

3,5±0,4

0-5

3,9±0,8

6-12 meseci

4,3±0,8

1-2 godine

4,7±0,8

2-3 godine

5,1±0,9

4-5 godine

5,7±0,9

6-7 godine

6,1±0,9

8-9 godine

6,3±1,0

10-11 godine

6,4±1,0

Odrasli

13,3±1,6

Tabela 6. Promene nivoa hormona tokom razvoja sekundarnih polnih karakteristika kod devojčica

(Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric gonadotropin essay. J Pediatr. 1995;127:40-46). (16)

Rast grudi

(Tanner)

Luteinizirajući hormon (IU/l)

Folikulostimulirajući hormon (IU/l)

Estradiol

(ng/dl)

Dehidroepiandrostendion sulfat

(mcg/dl)

bazalno

nakon GnRH

bazalno

nakon GnRH

I

0,03±0,03

2,0±1,5

2,16±1,14

21±5,5

0,8(0,5-2,0)

40(19-114)

II

0,71±1,04

21±17

3,44±1,58

10±5,0

1,6(1,0-2,4)

72(34-129)

III

2,10±2,33

4,88±2,11

2,5(0,7-6,0)

88(32-226)

IV

3,67±2,22

33±20

6,19±2,55

11±3,3

4,7(2,1-8,5)

120(58-260

V

2,88±3,46

4,92±2,31

11(3,4-17)

148(44-248)

Odrasle osobe ženskog pola

5,76±3,46

6,63±2,19

folikularna faza 5,2(3-10)

Lutealna faza

13,0(7-30)

153(60-255)

Tabela 7. Promene nivoa hormona tokom razvoja sekundarnih polnih karakteristika kod dečaka.

(Neely EK,Hintz RL,Wilson DM, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric gonadotropin essay. J Pediatr. 1995;127:40-46).

Stadijum

genitalnog razvoja

(Prema

Tanneru)

Luteinizirajući hormon (IU/l)

Folikulostimulirajući hormon (IU/l)

Testosteron

(ng/dl)

Dehidroepiandrostendion sulfat

(mcg/dl)

bazalno

posle GnRH

bazalno

posle GnRH

I

0,70±0,97

3,2±3,0

2,52±1,83

4,7±2,2

4,9(<3-10)

36(13-83)

II

1,8±1,30

15±6,3

2,75±1,84

3,4±2,2

42(18-50)

93(42-109)

III

1,86±1,41

2,94±1,55

190(100-320)

122(48-208)

IV

2,65±1,81

42±23

4,47±1,88

11±5,6

372(200-620)

206(102-385)

V

2,76±1,12

7,64±2,50

546(350-970)

230(120-370)

Odrasle

osobe

ženskog pola

4,51±1,99

4,91±2,02

627(350-1030)

270(100-450)

Literatura

1.Bidlingmaier F, Butenandt O, Knorr D. Plasma gonadotropins and estrogens in girls with idiopathic precocious puberty. Pediatr Res 1977;11(2):91-4.

2.Supornsilchai V, Hiranrat P, Wacharasindhu S, Srivuthana S, Aroonparkmongkol S. Basal luteinizing hormone/follicle stimulating hormone ratio in diagnosis of central precocious puberty. J Med Assoc Thai 2003;86 Suppl 2:145-51.

3.Wacharasindhu S, Srivuthana S, Aroonparkmongkol S, Shotelersuk V. A cost-benefit of gnRH stimulation test in diagnosis of central precocious puberty (CPP). J Med Assoc Thai 2000;83(9):1105-11.

4. Bridges NA, Matthews DR, Hindmarsh PC, Brook CG. Changes in gonadotrophin secretion during childhood and puberty. J Endocrinol 1994;141(1):169-76.

5.Sanchez F, Forsbach G, Zarate A, Canales ES, Soria J, Angers M. Clinical use of the LH-RH in assessing gonadotropic reserve in children with idiopathic precocious puberty, premature thelarche and premature adrenarche. Arch Invest Med (Mex) 1976;7(3):123-6.

6.Pelzer V, Von Ditfurth M, Wendel U. [Diagnostic differentiation between precocious puberty and premature thelarche using ultrasonography and the stimulated LH/FSH quotient]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1990;50(12):964-8.

7. Partsch CJ, Hummelink R, Lorenzen F, Sippell WG. [The significance and characteristics of the LHRH test in diagnosing precocious puberty development in girls: the stimulated LH/FSH quotient differentiates between central precocious puberty and premature thelarche]. Monatsschr Kinderheilkd 1989;137(5):284-8.

8.Jiang YJ, Liang L, Zhouliang ZC, Fu JF, Li Y, Hong F, Dong GP. [Simplified gonadorelin stimulation test in diagnosis of precocious puberty.] Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2004;33(5):452-5.

9. Sharafuddin MJ, Luisiri A, Garibaldi LR, Fulk DL, Klein JB, Gillespie KN et al. MR imaging diagnosis of central precocious puberty: importance of changes in the shape and size of the pituitary gland. AJR Am J Roentgenol 1994;162(5):1167-73.

10. Kornreich L, Horev G, Blaser S, et al. Central precocious puberty; evaluation by neuroimaging. Pediatr Radiol 1995;25:7–11.

11.Herter LD, Golendziner E, Flores JA, Moretto M, Di Domenico K, Becker E Jr et al. Ovarian and uterine findings in pelvic sonography: comparison between prepubertal girls, girls with isolated thelarche, and girls with centralprecocious puberty. Ultrasound Med 2002;21(11):1237-46; quiz 1247-8.

12.Herter LD, Golendziner E, Flores JA, Becker E Jr, Spritzer PM. Ovarian and uterine sonography in healthy girls between 1 and 13 years old:correlation of findings with age and pubertal status. AJR Am J Roentgenol 2002;178(6):1531-6.

13.Haber HP, Wollmann HA, Ranke MB. Pelvic ultrasonography: early differentiation between isolated premature thelarche and central precocious puberty. Eur J Pediatr 1995;154(3):182-6.

14.Buzi F, Pilotta A, Dordoni D, Lombardi A, Zaglio S, Adlard P. Pelvic ultrasonography in normal girls and in girls with pubertal precocity. Acta Paediatr 1998;87(11):1138-45.

16. Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric gonadotropin essay. J Pediatr 1995;127:40-46.

Нема коментара:

Постави коментар